Einverständniserklärung
zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten
Ich _______________________________________________________________________
(Vorname, Name, Wohnort, Geburtsdatum)
bin damit einverstanden, dass
meine personenbezogenen Daten von den Praxisinhabern der Gemeinschaftspraxis im
Naturheilzentrum Alztal zum Zweck der heilkundlichen Versorgung und Abrechnung
der Leistungen erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Bei den Daten handelt
es sich um meine Kontakt- und Gesundheitsdaten wie Anamnese, Medikation,
Diagnosen, Therapievorschläge, Befunde usw.
bin damit einverstanden, dass die
Praxisinhaber der Gemeinschaftspraxis im Naturheilzentrum Alztal mich
betreffende Behandlungsdaten und Befunde an andere Heilpraktiker/Ärzte/Physiotherapeuten
zum Zweck der weiteren Behandlung und entsprechenden Dokumentation übermitteln
und/oder
bei anderen Heilpraktikern/Ärzten/Physiotherapeuten Behandlungsdaten und Befunde erheben, die für meine heilkundliche Versorgung erforderlich sind, und für diese Zwecke verarbeiten und nutzen.
Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Die Widerrufserklärung kann schriftlich an die Praxisanschrift gerichtet werden.
Diese Erklärung erfolgt freiwillig.
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(Ort, Datum) (Patientenunterschrift bzw. gesetzl. Vertreter)